سازمان ملل متحد در بیانیه‌ای درباره حقوق برابر افراد دارای ناتوانی بیان می‌کند که کشورها برای مراقبت پزشکی موثر و همچنین خدمات توانبخشی برای افراد دارای ناتوانی، باید پیش بینی‌های لازم را به منظور رسیدن و حفظ حداکثر سطح عملکرد و استقلال به عمل آورند.
یکی از عوامل مهم در دسترسی به خدمات توانبخشی، هزینه‌های آن و در نتیجه پوشش بیمه‌ای این خدمات است.
زیرا این خدمات، از جمله خدمات گران قیمت بوده و برای دسترسی عادلانه توان خواهان، باید نظام بیمه‌ای درستی در این زمینه وجود داشته باشد.
ولی همه در جامعه توان خواهان، خدمات بیمه‌ای نیست و در این زمینه علاوه بر تامین منابع مالی، باید به درد تعدد متولیان این حوزه نیز توجه ویژه داشته باشیم.
منابع مالی، چالش بزرگ توانبخشی
ارائه خدمات توانبخشی مطلوب به معلولان یکی از دغدغه‌های مهم نظام سلامت در هر کشوری است، اما در بسیاری از کشورهای در حال توسعه، منابع کافی برای تشخیص و پیشگیری از معلولیت و تامین نیازهای توانبخشی و درمانی برای خدمات ویژه معلولان وجود ندارد یا این‌که نظام‌های سلامتی که ساختار مناسبی ندارند، از سازمان‌دهی کارآمد و تامین مالی مناسبی در این زمینه برخوردار نیستند.
بر اساس نتایج پژوهش‌ها، با وجود تفاوت‌های اساسی در سازمان‌دهی نظام سلامت در کشورهای مختلف، تقریبا همه کشورها با مشکلات مشابهی در این زمینه مواجه هستند.
چالش‌هایی مانند عدم اطمینان از عدالت در دسترسی به خدمات درمانی، کیفیت خدمات، توسعه و بهبود نتایج درمانی، تحمل هزینه‌ها برای عموم مردم، کارایی، پاسخ‌گویی بهتر و بیشتر، رفع موانع بین سلامتی و مراقبت‌های اجتماعی، نقاط اشتراک اکثر کشورها در زمینه خدمات توانبخشی است.
عرفانه دوخایی «پژوهشگر و کارشناس بیمه سلامت» در این زمینه می‌گوید: در زمینه تامین منابع مالی، در فصل سوم قانون برنامه ششم توسعه در حوزه حمایتی و توانمندسازی، ضمن بیان مسائل اصلی بخش معلولیت و سالمندی به تحلیل چالش‌ها و مشکلات نهادهای حمایتی به خصوص کمبود اعتبار و خلاهای پوشش پرداخته و تاکید شده که با توجه به روند روز افزون تشدید فقر و نابرابری در جامعه نمی‌توان با رویکردهای حمایتی مستقیم به نیازها پاسخ داد.
به هر حال تامین منابع مالی همواره یکی از چالش‌های مهم به ویژه در کشورهای با درآمد کم و متوسط است، زیرا این مورد بر عملکرد دیگر کارکردهای نظام سلامت نیز موثر است.
یک درد و چند متولی
یکی از چالش‌های مهم حوزه توانبخشی، متولیان متعدد آن است. در واقع تولیت حوزه توانبخشی برای معلولان، یک وزارتخانه یا سازمان نیست. وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به نمایندگی از دولت، مسئولیت تولیت سلامت را بر عهده دارد.
از طرفی جمعیت هلال احمر نیز به طور مستقل خدمات توانبخشی را از طریق مراکز ارتوپدی فنی و کلینیک‌های توانبخشی تحت نظارت معاونت درمان و توانبخشی آن سازمان ارائه می‌کند.
یکی از چالش‌های مهم حوزه توانبخشی، متولیان متعدد آن است. در واقع تولیت حوزه توانبخشی برای معلولان، یک وزارتخانه یا سازمان نیست
این در حالی است که با تصویب قانون اساسی جمهوری اسلامی ایران، مسئولیت ارائه خدمات توانبخشی به معلولان به سازمان بهزیستی کشور واگذار شده است.
نیوشا شهیدی صادقی، سمیه صدیقی، محمد بختیاری و مهدی مختاری پیام از «گروه سلامت مرکز پژوهش‌های مجلس شورای اسلامی» در مقاله‌ای با عنوان «چالش‌های قانونی خدمات توانبخشی در ایران مطابق چهارچوب مدل کارکردهای نظام سلامت سازمان بهداشت جهانی» در شماره دوم، سال بیست و دوم نشریه پژوهشکده علوم بهداشتی جهاد دانشگاهی (پایش) در این زمینه می‌نویسند: مشکلات تولیت در ایران شامل سیاست و قوانین نامتوازن، مداخله غیرمسئولانه، ضعف نظارت همه جانبه، فقدان مدیریت مدبرانه و دل‌سوزانه و ناهماهنگی درون و بین بخشی هستند و در واقع تولیت، حلقه گمشده کار تیمی در خدمات توانبخشی ایران است.
این مقاله ادامه می‌دهد: متولی اصلی تولیت توانبخشی در ایران، سازمان بهزیستی است، ولی در اغلب کشورها، وزارت سلامت متولی است.
گزارش سال ۲۰۱۹ سازمان جهانی بهداشت نیز بر تولیت گرایی بخش سلامت بر توانبخشی تاکید کرده است.
در جهت تحقق اصول ۲۱ و ۲۹ قانون اساسی از سال ۱۳۵۹ با تصویب شورای عالی انقلاب اسلامی، مسئولیت ارائه خدمات توانبخشی به سازمان بهزیستی کشور واگذار شده است.
از طرفی برای اولین بار در سیاست‌های کلی سلامت از سوی مقام معظم رهبری در سال ۱۳۹۳ به مسئله خدمات توانبخشی توجه جدی شد و وزارت بهداشت به عنوان متولی ساماندهی خدمات توانبخشی تعیین و در همین راستا اداره کل امور توانبخشی ایجاد شد.
پژوهشگران در این مقاله می‌نویسند: همچنین سازمان هلال احمر نیز به طور مستقل خدمات توانبخشی را از طریق مراکز ارتوپدی فنی و کلینیک‌های توانبخشی تحت نظارت معاونت درمان و توانبخشی خود ارائه می‌کند.
وضعیت سایر کشورها چگونه است؟
قسمت عمده تولیت توانبخشی در ایران بر عهده سازمان بهزیستی است، اما در کشورهای انگلیس، آلمان و آمریکا، وزارت سلامت این مسئولیت را بر عهده دارد.
در آفریقای جنوبی، وزارت توسعه اجتماعی و وزارت سلامت، در چین وزارت سلامت و وزارت امور شهروندی، در ترکیه وزارت خانواده و سیاست‌های اجتماعی و وزارت سلامت به طور مشترک و در مکزیک موسسه تامین اجتماعی مسئولیت توانبخشی معلولان را بر عهده دارند.
دوخایی «پژوهشگر و کارشناس بیمه سلامت» در این زمینه می‌گوید: ساختار تولیتی در چین، مکزیک، آفریقای جنوبی، هندوستان و ترکیه از نوع متمرکز، در آمریکا و آلمان غیرمتمرکز، در انگلیس از نوع ترکیبی و در ایران اغلب متمرکز است.
از نظر تامین منابع مالی، در ایران همانند سایر کشورها، هزینه خدمات توانبخشی معلولان از بودجه عمومی تامین می‌شود که این امر برای معلولان تحت پوشش سازمان بهزیستی از طریق تامین یارانه مراکز توانبخشی و پرداخت کمک هزینه موردی و مستمر محقق می‌شود.
وی ادامه می‌دهد: به جز بودجه عمومی که بخش عمده تامین مالی نظام توانبخشی را تشکیل می‌دهد، بخش دیگر از طریق مشارکت افراد معلول به صورت پرداخت از جیب به ویژه در معلولانی که تحت پوشش سازمان‌های حمایتی نیستند و بخشی از طریق بیمه‌های سلامت تامین می‌شود.
این پژوهشگر می‌گوید: در آلمان، تامین منابع مالی عمدتا بر مبنای صندوق‌های بیمه‌ای است و بخش دیگر از طریق بیمه‌های اجتماعی سلامت تامین می‌شود و با این حال، پرداخت از جیب به طور میانگین، ۱۳ درصد است. در آمریکا تامین مالی تحت مالکیت و مدیریت نهادهای خصوصی فعال در اقتصاد بازار آزاد است.
بیمه خصوصی به عنوان بیمه پایه خریداری می‌شود و برای افراد معلول نیازمند از طریق بیمه سلامت دولتی یا مدیکیر و مدیکید تامین هزینه می‌شود که وضعیت پرداخت از جیب در این کشور به ۱۱ درصد رسیده است. در انگلیس، تامین مالی توسط دولت از طریق مالیات عمومی و انباشت در یک صندوق واحد در وزارت سلامت انجام می‌شود و با وجودی که پرداخت از جیب برای عموم معادل ۳ درصد است، خدمات توانبخشی معلولان رایگان ارائه می‌شود.
دوخایی می‌گوید: در چین علاوه بر پرداخت یارانه از محل بودجه عمومی، به ویژه معلولان فقیر، بیمه‌های دولتی و پرداخت از جیب، منبع تامین مالی است.
بیمه‌ها برای خدمات توانبخشی در ایران چه کردند؟
هرچند متولیان حوزه توانبخشی در کشور ما گوناگون هستند، اما این مانعی در مسیر حمایت‌های مالی و بیمه‌ای نیست و سازمان‌های بیمه گر پایه در چند سال اخیر به این موضوع توجه کرده‌اند.
مهدی رضایی «معاون بیمه و خدمات سلامت سازمان بیمه سلامت ایران» در این زمینه می‌گوید: سیاست‌های سازمان بیمه سلامت ایران در طول دو سال و نیم اخیر در زمینه توانبخشی با رویکرد مثبت همراه بوده و تلاش کردیم قدم‌هایی در این زمینه برداریم.
نگاه بیمه سلامت به توانبخشی این است که برای حفظ سلامتی فرد باید به این موضوع جایگاه ویژه‌ای بدهیم. به همین دلیل به سمت ایجاد حمایت بیمه‌ای برای خدمات توانبخشی حرکت کردیم.
سازمان بیمه سلامت بر این باور است که توانبخشی نقش پیشگیری دارد و علاوه بر حفظ سلامتی بیمه شدگان، می‌تواند با جلوگیری از پیشرفت بیماری‌ها یا بهبود برخی شرایط بیمار، به نوعی به سازمان‌های بیمه گر کمک کند تا از هزینه‌های آتی پیشگیری شود
وی ادامه می‌دهد: منظور از پوشش بیمه‌ای برای خدمات توانبخشی، حمایت‌های هدفمند است. بسیاری از خدمات توانبخشی تا قبل از این، به صورت ستاره دار بودند، یعنی پوشش بیمه‌ای نداشتند.
با توجه به محدودیت منابع در سازمان‌های بیمه گر پایه، رغبت چندانی برای پوشش بیمه‌ای خدمات توانبخشی وجود نداشت، اما سازمان بیمه سلامت بر این باور است که توانبخشی نقش پیشگیری دارد و علاوه بر حفظ سلامتی بیمه شدگان، می‌تواند با جلوگیری از پیشرفت بیماری‌ها یا بهبود برخی شرایط بیمار، به نوعی به سازمان‌های بیمه گر کمک کند تا از هزینه‌های آتی پیشگیری شود.
در نتیجه با این نگاه به فکر توسعه پوشش خدمات توانبخشی بودیم.
رضایی می‌گوید: دیدگاه ما در زمینه خدمات توانبخشی این است که باید به صورت بسته‌های خدمتی تعریف شود. در دو سال و نیم اخیر چند اقدام در زمینه خدمات توانبخشی انجام شد.
اولین مورد، پوشش خدمات توانبخشی در افراد اتیسم بود که برای اولین بار انجام شد و آثار مثبتی داشت.
دومین مورد، انعقاد تفاهم نامه مشترک با سازمان بهزیستی بود که حدود ۵۹ کد خدمتی را در اختلالات بینایی، جسمی حرکتی، شنوایی، کم توانی ذهنی، اختلالات روانی، صوتی و گفتاری را پوشش دادیم که در مجموع حدود ۸۴۰ هزار توانخواه بهزیستی را نشان دار کرده و امکان دریافت خدمات با پوشش بیمه به صورت سرپایی را برای این افراد فراهم کردیم که حرکت خوبی برای جامعه معلولان بود.
معاون سازمان بیمه سلامت ایران ادامه می‌دهد: سومین مورد درباره بیماران خاص و صعب العلاج بود که صندوق آن از سال گذشته شکل گرفت و توانستیم برای بسیاری از بیماران خاص، بسته‌های توانبخشی را در کنار سایر خدمات آنها تعریف کرده و با حمایت صندوق بیماران خاص و صعب العلاج، پوشش بیمه‌ای خوبی فراهم کنیم.
این اقدام نیز در راستای توسعه خدمات برای بیماران خاص و صعب العلاج انجام شد.
وی بیان می‌کند: چهارمین مورد، پایلوت پوشش بیمه‌ای خدمات سرپایی و بستری در مراکز ارائه دهنده خدمات توانبخشی بود که در این راستا تفاهم نامه‌ای با دانشگاه علوم توانبخشی و سلامت اجتماعی و بیمارستان توانبخشی رفیده داریم.
این طرح به صورت پایلوت در این بیمارستان اجرا می‌شود و در آن، خدمات توانبخشی تحت پوشش بیمه قرار گرفته است که با بررسی نتایج و عملکرد این طرح می‌توانیم خدمات را گسترش بدهیم تا بدین ترتیب خدمات توانبخشی تحت پوشش بیمه‌ها قرار بگیرند.
در این زمینه مصوبه‌ای در شورای عالی بیمه سلامت نیز وجود دارد تا در ۵ مرکز دیگر نیز قابل تعمیم و گسترش باشد.
بعد از جمع بندی و ارزیابی نتایج، خدمات توانبخشی که در حال حاضر به صورت ستاره دار و غیر بیمه‌ای هستند، در صورت تصویب شورای عالی بیمه سلامت، تحت پوشش دائمی بیمه قرار می‌گیرد.
جمع‌بندی
ایجاد تولیت واحد در زمینه توانبخشی، توجه به آموزش نیروهای کافی و متناسب با نیازهای معلولان و توان خواهان، ایجاد بستری برای مدیریت داده‌ها، تدوین بسته‌های خدمتی ویژه، تامین منابع مالی متناسب با این افراد از جمله مواردی است که باید در زمینه خدمات توانبخشی مد نظر سیاست گذاران قرار بگیرد.
هرچند سازمان‌های بیمه گر پایه در دو سال اخیر به این موضوع وارد شده و حمایت‌های مناسبی برقرار و طرح‌های پایلوت و آزمایشی را اجرایی کردند، اما سیاست گذاران و نظام سلامت باید موضوع را بررسی کرده و مسیرهای مناسبی برای تامین منابع مالی در نظر بگیرد.
شاید بتوان همین چند متولی بودن را پاشنه آشیلی برای خدمات توانبخشی دانست. زیرا متولیان متعدد معمولا برای یک اقدام واحد به سختی دور یک میز جمع می‌شوند و نتیجه آن، چیزی جز آسیب به جامعه معلولان و توان خواهان نخواهد بود.
